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Gemeinschaftspraxis Henze - Barcic
Walderbach • Telefon: 09464 626
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DOKUMENT: VOLLMACHT
Vollmacht zur Abholung
1. Angaben zum Vollmachtgeber (Patient)
Name, Vorname:
Geburtsdatum:
2. Angaben zur bevollmächtigten Person
(Die Person muss sich ggf. in der Praxis mit einem Lichtbildausweis identifizieren können.)
Name, Vorname:
Geburtsdatum:
3. Umfang der Vollmacht
Ich bevollmächtige die genannte Person zur Abholung von:
Rezepten und Überweisungen
Medizinischen Befunden (Laborberichte, Arztbriefe)
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (AU)
Sonstiges:
4. Gültigkeit
Diese Vollmacht gilt einmalig.
Diese Vollmacht gilt bis auf Widerruf.
Ein Widerruf ist jederzeit möglich. Die bevollmächtigte Person wurde über die Datenweitergabe informiert.
Die Datenschutzhinweise wurden zur Kenntnis genommen.
Ort, Datum
Unterschrift des Patienten
Stand: 05/2026 • © Joachim Herrmann, Roding.