Urlaub geplant? Bitte füllen Sie diesen Bogen für Ihre Reiseberatung aus und bringen Sie Ihren Impfpass mit.
Gemeinschaftspraxis Henze - Barcic
Walderbach • Tel.: 09464 626
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Checkliste Reisevorsorge
Fragebogen zur Reiseberatung
Name, Vorname:
Geburtsdatum:
1. Reisedaten
Reiseziel:
Dauer (Wochen):
Reiseantritt:
Art der Reise:
2. Unterkunft & Aktivitäten
Hotel / Resort
Zelt / Einfach
Backpacking
Ländlicher Raum
Tierkontakt geplant
Wassersport / Tauchen
Trekking (>2.500m)
Beruflich
3. Gesundheit & Vorbelastung
Allergien
Herzerkrankung
Diabetes
Schwangerschaft
Immunschwäche
Dauermedikation
Besonderheiten:
4. Bekannter Impfstatus (letzte Impfung)
Tetanus/Diphth.:
Hepatitis A/B:
FSME (Zecken):
Gelbfieber:
Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Die Reiseberatung ist eine individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) und wird nach GOÄ abgerechnet. Die Datenschutzhinweise habe ich zur Kenntnis genommen.
Ort, Datum
Unterschrift Patient
Stand: 05/2026 • © Joachim Herrmann, Roding.
Vervielfältigung und Kopieren (auch auszugsweise) ist ohne ausdrückliches Einverständnis des Inhabers nicht gestattet.
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