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Walderbach • Tel.: 09464 626
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Fragebogen zur Gesundheitsuntersuchung
| Ja | Erkrankung | wenn ja, bei wem? |
|---|---|---|
| Bluthochdruck | ||
| Hohe Cholesterinwerte | ||
| Diabetes (Zuckerkrankheit) | ||
| Herzerkrankung / Herzinfarkt | ||
| Schlaganfall | ||
| Nierenerkrankung | ||
| Lungenerkrankung | ||
| Krebserkrankungen |
Falls kein Plan vorhanden: Tragen Sie Medikamente hier ein. Bei mehr Bedarf bitte extra Blatt nutzen.
| Medikament & Stärke | Morg. | Mitt. | Abend | Nacht |
|---|---|---|---|---|
Patient: ____________________ Geb.-Datum: __________
Sinnvolle Labor-Ergänzung (IGeL)
Der Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenkasse beinhaltet ausschließlich die Bestimmung von Blutzucker und Cholesterin.
Auf Wunsch bieten wir Ihnen die Bestimmung wichtiger Blutwerte als sinnvolle Ergänzung an (z.B. Blutbild, TSH, Kreatinin, Leberwerte, Harnsäure).
Hierfür wird eine Gebühr von ca. 30,00 € (nach GOÄ) berechnet.
Die genauen Kosten erfahren Sie bei Ihrem Praxisbesuch.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich meine obige Wahl sowie die Kenntnisnahme der Datenschutzhinweise.
WICHTIG: IMPFAUSWEIS und GESUNDHEITSKARTE mitbringen!
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