Herzlich willkommen! Füllen Sie diesen Bogen bitte vor Ihrem ersten Besuch digital aus und bringen Sie den Ausdruck mit. Das erspart Ihnen Wartezeit in der Praxis.
Gemeinschaftspraxis Henze - Barcic
Walderbach • Tel.: 09464 626
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Neupatienten-Anamnese
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Anamnesebogen für Neupatienten
Name, Vorname:
Geburtsdatum:
Beruf:
Krankenkasse:
1. Grund des Besuchs / Aktuelle Beschwerden
2. Vorerkrankungen (Haben oder hatten Sie folgendes?)
Bluthochdruck
Diabetes (Zucker)
Herzinfarkt / KHK
Schlaganfall
Asthma / COPD
Schilddrüsenerkrankung
Krebserkrankung
Magen / Darm
Depression / Burnout
Rheuma / Gelenke
Sonstiges / Operationen:
3. Allergien & Unverträglichkeiten
Sind Allergien bekannt (z.B. Penicillin, Kontrastmittel, Pflaster, Pollen)?
4. Aktuelle Medikamente
Falls kein Plan vorhanden: Tragen Sie Medikamente hier ein. Sollte der Platz nicht ausreichen, nutzen Sie bitte ein extra Blatt.
| Medikament / Wirkstoff | Stärke | Dosierung |
|---|---|---|
Anamnese für:
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5. Lebensgewohnheiten
Rauchen Sie? ( Nein / Ja ) → Wie viel/Tag:
Alkohol? ( Nie / Gelegentlich / Regelmäßig )
Größe: cm | Gewicht: kg
6. Vorsorge & Impfungen
Ich habe meinen Impfpass dabei.
Letzte Tetanus-Impfung (Jahr):
Letzte Darmspiegelung (Jahr):
7. Soziales / Rechtliches
Pflegegrad vorhanden? ( Nein / Ja ) → Grad:
Patientenverfügung vorhanden? ( Nein / Ja )
Besteht eine gesetzliche Betreuung? ( Nein / Ja )
Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Änderungen meiner Medikation oder meines Gesundheitszustandes werde ich der Praxis mitteilen. Die Datenschutzhinweise habe ich zur Kenntnis genommen.
Ort, Datum
Unterschrift Patient (oder Bevollmächtigter)
Stand des Formulars: 05/2026 • © Joachim Herrmann, Roding.
Vervielfältigung und Kopieren (auch auszugsweise) ist ohne ausdrückliches Einverständnis des Inhabers nicht gestattet.
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